نقش اتحاد درمانی در روان‌درمانی کودک و نوجوان

یکی از تعاریفی که به طور گسترده در خصوص اتحاد درمانی مورد قبول و استناد پژوهشی قرار گرفته است، تعریف سه جزئی بودین (1979) است. در این صورت بندی اتحاد درمانی شامل سه مولفه توافق بر سر تکالیف درمانی خاص، توافق بر سر اهداف درمان، و میزانی از همکاری، اعتماد و پذیرش میان مراجع و درمانگر می باشد. بنا برچنین تعریفی می‌توان نتیجه گرفت اتحاد درمانی در پس رابطه امن و توام با احترامی که بین مراجع و درمانگر شکل گرفته است، امکان بروز می یابد (لیندکویست و همکاران، 2023).

 برخی پژوهشگران معتقدند اتحاد درمانی را می توان به عنوان عاملی مشترک در اثربخشی روان‌درمانی در نظر گرفت، در این معنا که در تمام رویکردهای درمانی مورد استفاده، یکی از عواملی که پیش بینی کننده بهبود مراجع است اتحاد درمانی می باشد (فلوکیگر و همکاران، 2018). اگرچه تعریف اولیه بودین (1979) به طورکلی در خصوص اتحاد درمانی در روان‌درمانی کودک و نوجوان نیز قابل انطباق است (هالفون، ازی و کاودار، 2019)، با این حال ابعاد متعددی در روان‌درمانی کودک و نوجوان وجود دارد که باید مورد توجه قرار گیرد. در درمان کودک و نوجوان اتحاد نه صرفا با فرد مراجعه کننده بلکه باید با والدین نیز برقرار گردد؛ و ایجاد نوعی تعادل بین اتحاد درمانی با والد و کودک یا نوجوان اهمیت بسزایی دارد (ریان و همکاران، 2021؛ روست و همکاران، 2023).

از گذشته تا کنون، پژوهش‌های بسیاری بر نقش اتحاد درمانی در روان درمانی به عنوان یکی از مولفه‌های مهم در اثربخشی روان‌درمانی تاکید نموده اند (برای مثال: هوروات و سایموندز، 1991؛ شیرک و کارور، 2003؛ کارور و همکاران، 2006؛ فلوکیگر و همکاران، 2018؛ بایر، کلاین و فینی، 2020).

شاید نخستین سوالی که می توان پرسید این است که اتحاد درمانی قوی چونه می تواند منجر به بهبود دستاوردهای درمانی گردد؟ وجود رابطه درمانی امن که می توان آن را در تعریف اتحاد درمانی جست منجر به پایبندی مراجعین به تکالیف و فرایند درمان گشته و بستر مناسب را برای تاثیر تکنیک های درمانی فراهم می آورد (فلوکیگر و همکاران، 2018). همچنین لیندکویست و همکاران (2023) در کار با نوجوانان افسرده، تنظیم هیجانی را به عنوان دستاورد مستقیم اتحاد درمانی مناسب با درمانگر، یکی از دلایل بهبود اثربخشی درمان می دانند.

میانگین اندازه اثر اتحاد درمانی در اثربخشی درمان‌های بزرگسال در یکی از متاخرترین متاآنالیزهای این حوزه (فلوکیگر و همکاران، 2018) 0.28 براورد شده است. این عدد در یکی از جدیدترین متاآنالیزهای منتشر شده در حوزه کودک 0.19 است که عددی متوسط رو به پایین معنا می‌گردد (کارور و همکاران، 2018). با این حال ممکن است یکی از دلایل کم بودن این اندازه اثر نسبت به روان‌درمانی بزرگسال، پیچیدگی بررسی اتحاد یا ناکارامدی ابزارها و زمینه نظری در روان‌درمانی کودک و نوجوان باشد.

به ندرت پیش می‌آید که کودکان یا حتی نوجوانان خودشان داوطلب دریافت خدمات روان‌درمانی گردند، از این‌رو بررسی اتحاد درمانی در روان‌درمانی کودک با مسئله میل و همکاری والدین درهم تنیده است؛ و این درهم‌تنیدگی دشواری‌هایی را برای سنجش اتحاد درمانی در کودکان فراهم می‌آورد (شیرک و کارور، 2003). پژوهش دلفی که توسط ریان و همکاران (2021) انجام شد، تلاش کرد تا با بررسی نمونه ای از کودکان و نوجوانان درگیر در فرایند روان‌درمانی به همراه والدین و درمانگران ایشان، برخی مفاهیم مبهم را در خصوص اتحاد درمانی در این گروه سنی مشخص نماید. در پاسخ به سوال چیستی اتحاد درمانی، هر سه گروه (مراجعین، والدین، درمانگران) در نمونه ریان و همکاران، سه عنصر قابلیت اطمینان، اعتماد و رابطه غیرقضاوت‌گرانه را مورد تاکید قرار داده‌اند. همچنین هر سه گروه آن‌ها رابطه درمانی که منجر به اتحاد درمانی مناسب می گردد را نوعی مشارکت همراه با حدود مشخص و دارای پایداری و انسجام دانسته‌اند. در پاسخ به این سوال که چه اجزایی یک اتحاد درمانی خوب را می‌سازد، علی رغم این موضوع که در هر سه گروه بالاترین امتیاز به مواردی تعلق می‌گرفت که مرتبط با کیفیت رفتار درمانگر بودند (همچون عدم قضاوت، همدلی، گوش دادن، اصیل بودن)؛ مراجعین و والدین بیش از درمانگران بر لزوم وجود نوعی توافق بر سر فرایند درمانی تاکید داشتند (ریان و همکاران، 2021).

اهمیت مولفه اتحاد درمانی در روان‌درمانی باعث شده پژوهش‌های مختلفی در پی به دست آوردن متغیرهای پیش‌بینی کننده یک اتحاد درمانی قوی در فرایند درمان بزرگسال باشند. با این حال در حوزه روان‌درمانی کودک و نوجوان تحقیقات کمی به این موضوع پرداخته‌اند. برای مثال در پژوهش کارور و شیرک (2003) نوع اختلال  و شدت آن به همراه سن پایین کودک دو عامل مهم در ایجاد اتحاد درمانی مناسب معرفی می‌شوند. کارور و شیرک (2003) معتقدند اتحاد درمانی در اختلالات برونی‌سازی‌شده اگرچه سخت‌تر حاصل شده اما نقش مهم‌تری در دستاوردهای درمانی ایفا می‌کند، چرا که در اختلالات درونی‌سازی‌شده معمولا خود مراجع انگیزه درونی بالایی برای پیش‌برد فرایند درمان دارد؛ برخلاف آن در اختلالات برونی‌سازی‌شده این اتحاد درمانی است که بار پیش بردن مراجع در جلسات و واداشتن وی به همکاری را بر دوش دارد. پژوهش هادسون و همکاران (2014) بر نقش متغیرسهای دموگرافیک کودکان در ایجاد اتحاد درمانی تمرکز نمود. آن‌ها سن، جنسیت، قومیت و درآمد خانواده را در پژوهش خود مورد بررسی قرار دادند اما هیچ یک از این متغیرها رابطه معناداری با اتحاد درمانی در روان‌درمانی کودک و نوجوان، نشان ندادند. در مقابل، پژوهش اخیر هالفون، اوزی و کاودار (2019) نقش متغیر دموگرافیک جنسیت در ایجاد اتحاد درمانی را مورد تایید قرار داده‌است. در این پژوهش پسران اتحاد پایین‌تری را نسبت به دختران گزارش نموده‌اند. همچنین مشابه نتایج کارور و شیرک (2003) تایید می‌کنند که ایجاد اتحاد درمانی در اختلالات برونی‌سازی دشوار می‌باشد.

اهمیت بهینه کردن خدمات سلامت روان در ارتباط با گروه سنی کودک و نوجوان غیرقابل انکار است؛ چرا که اختلالات روانشناختی در این دوره اگر مورد توجه قرار نگیرند در بزرگسالی می‌توانند موجب مشکلات متعدد فردی و جامعه‌شناختی گردند. از طرفی همان طور که مورد بحث قرار گرفت، اتحاد درمانی حوزه ای دیرپا در پژوهش‌های اثربخشی روان درمانی است که توجه به ان در حال افزایش می‌باشد. نقش اتحاد درمانی در بهبود کارامدی درمان کودکان و نوجوانان نیز مدتی است مورد توجه بیشتر قرار گرفته است. علی رغم این توجه همچنان برخی موضوعات در این حوزه مبهم می‌نمایند و نیازمند تمرکز پژوهشی بیشتر در آینده هستند. مفهوم پردازی اتحاد درمانی که توسط بودین (1974) صورت گرفت، اگرچه به طور گسترده در تحقیقات این حوزه مورد استناد قرار می‌گیرد اما در خصوص رابطه درمانی در درمان کودک و نوجوان ناکارامدی هایی نیز دارد. اهمیت ایجاد اتحاد درمانی با والدین کودک و نوجوان و تعارض‌هایی که ممکن است بین مراجعین، والدین و درمانگران به وجود آید، تعاریف متفاوتی که هر یک از این سه گروه می توانند از اهداف درمانی داشته باشند و وظیفه درمانگر در ایجاد تعادل و هم نوایی بین اهداف هر گروه، این ظرفیت را دارا است که مورد بررسی‌های پژوهشی بیشتر قرار گیرد.

منابع:

Baier, A. L., Kline, A. C., & Feeny, N. C. (2020). Therapeutic alliance as a mediator of change: A systematic review and evaluation of research. Clinical psychology review, 82, 101921.‏‏

Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research& Practice, 16(3), 252–260.

Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316.‏

Halfon, S., Özsoy, D., & Çavdar, A. (2019). Therapeutic alliance trajectories and associations with outcome in psychodynamic child psychotherapy. Journal of consulting and clinical psychology, 87(7), 603.‏

Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38(2), 139–149. 

Hudson, J. L., Kendall, P. C., Chu, B. C., Gosch, E., Martin, E., Taylor, A., & Knight, A. (2014). Child involvement, alliance, and therapist flexibility: Process variables in cognitive-behavioural therapy for anxiety disorders in childhood. Behaviour Research and Therapy, 52, 1–8. 

Karver, M. S., De Nadai, A. S., Monahan, M., & Shirk, S. R. (2018). Meta-analysis of the prospective relation between alliance and outcome in child and adolescent psychotherapy. Psychotherapy, 55(4), 341.‏

Karver, M. S., Handelsman, J. B., Fields, S., & Bickman, L. (2006). Meta-analysis of therapeutic relationship variables in youth and family therapy: The evidence for different relationship variables in the child and adolescent treatment outcome literature. Clinical psychology review, 26(1), 50-65.‏

Lindqvist, K., Mechler, J., Falkenström, F., Carlbring, P., Andersson, G., & Philips, B. (2023). Therapeutic alliance is calming and curing—The interplay between alliance and emotion regulation as predictors of outcome in Internet-based treatments for adolescent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology.‏

Roest, J. J., Welmers-Van de Poll, M. J., Van der Helm, G. P., Stams, G. J. J., & Hoeve, M. (2023). A meta-analysis on differences and associations between alliance ratings in child and adolescent psychotherapy. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 52(1), 55-73.‏

Ryan, R., Berry, K., Law, H., & Hartley, S. (2021). Therapeutic relationships in child and adolescent mental health services: A Delphi study with young people, carers and clinicians. International Journal of Mental Health Nursing, 30(4), 1010–1021. https://doi.org/10. 1111/inm.12857 

Shirk, S. R., & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in child and adolescent therapy: a meta-analytic review. Journal of consulting and clinical psychology, 71(3), 452.

تهیه و تنظیم:

زهرا کریمی فر

دانشجوی کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی خانواده

دانشگاه شهید بهشتی